我們都知道,痛風的患病率是隨著年齡的增長而逐漸向上增高。根據流行病學調查顯示,男性人群中,40~49歲年齡段痛風患者患病率最高,總體是呈U形分佈;女性人群的痛風患病率隨著年齡增高而升高,尤其是絕經期的女性,痛風患病率要高不少;而50歲以上的痛風患者患病率也並不會降低太多,一般在2.4%左右。
痛風的患病率調查顯示40歲以後發病率增高
調查顯示,40歲~60歲中年人屬於痛風性關節炎發病高峰期,分析痛風高發的原因,主要是40歲以上人群屬於生活、事業、傢庭的打拼期,其飲食、飲酒、生活習慣等呈現不規律的情況。大多數中年痛風患者急性痛風發作的風險主要包括以下因素:
肥胖、暴飲暴食、大量高嘌呤食物攝入、大量高果糖食物攝入、大量酒精飲料攝入、饑餓、壓力、腎功能下降、劇烈運動、關節損傷、代謝紊亂、外傷、其他疾病治療藥物等。
增加痛風風險的相關因素
對於這一部分中年痛風患者而言,其痛風的發病機制與普通人群的發病機制相同,但是也有自身的特點。降尿酸治療有著特殊的部分,也有著普遍的部分。今天我就帶大傢一同來看看,40歲以上的中年痛風患者治療的難點和要點。
40歲以上中老年痛風患者機體臟器功能逐漸衰退
對醫生而言,中年痛風治療有四個痛點
痛風是晶體性、代謝性、慢性風濕免疫性疾病,之所以說是慢性,是因為痛風會經歷無癥狀高尿酸血癥、急性痛風性關節炎、無癥狀痛風間歇期、慢性痛風石性關節炎期四個時期,一般來說,從高尿酸血癥到痛風石的自然病程需要20~40年。
這也是為什麼中年痛風患者的患病率增多的原因之一。而對於中年痛風治療而言,其實不僅僅是治療本身的難度,還包括痛風患者自身的原因。這其中的痛點主要有四個:
痛點一,中年痛風患者對疾病的認識不全:對於痛風疾病及其相關治療常識,因為信息的不對稱、信息本身的良莠不齊,而且因為中年受自身文化水平、生活環境等多方面因素的影響,所以中年痛風患者對疾病的認識不如年輕痛風患者那麼通透,很容易步入痛風防治的一些誤區。比如常見的誤區包括痛風患者通過飲食調理就能降尿酸,或者通過保健品就能溶解尿酸鹽結晶等;而飲食誤區包括高嘌呤食物就是葷菜,痛風患者隻能吃素菜等。這些導致中年痛風患者過於依賴低嘌呤食物來降尿酸,從而導致蛋白質、脂肪、維生素等營養物質攝入不足,反倒加重瞭病情。
痛風患者對痛風疾病及其治療方面的常識常常認識不全
痛點二,中年痛風患者對治療的依從性低:與年輕痛風患者相比,中年痛風患者對於治療痛風的依從性要低不少。就筆者日常接診而言,40~60歲中年痛風患者常見的依從性差的問題包括急性期藥物止痛不及時或者幹脆不消炎鎮痛處理,慢性期降尿酸很少能堅持一年以上的治療,日常飲食不註意調理認為降尿酸藥物可以解決問題等。這其中的主要原因還是對於痛風這種疾病的認識度低,其次還有害怕藥物長期使用的毒副作用,對於降尿酸治療信心不足,尿酸降下來後就認為痛風被治愈,日常生活習慣因為各種原因得不到糾正和改變,容易相信身邊其他人或者自己的生活經驗,對醫生不夠信任等。
有不少痛風患者沒有正確認識降尿酸藥物的副作用
痛點三,中年痛風患者有不同程度的腎功能損傷:腎臟在尿酸的處理過程中發揮重要作用,是尿酸排泄的重要器官。進入40歲以後,中年痛風患者的腎功能會出現進行性下降,導致腎臟排泄尿酸能力逐漸下降。這其中主要原因與尿酸長期居高不下有關,也與年齡相關。因此中年痛風患者容易出現痛風合並尿酸性腎病、尿酸性腎結石等疾病。同時,中年痛風患者的腎損傷,還與合並其他慢性疾病相關。在治療上的難點就包括根據腎功能情況進行合理用藥,尤其是對於降尿酸藥物別嘌醇、非佈司他、苯溴馬隆等常用藥物,在降尿酸治療時可能需要減量使用。
中老年痛風患者均有不同程度的腎功能損傷
痛點四,中年痛風患者合並多種代謝疾病:40歲以後,中年人的身體機能是一年不如一年,中年人除瞭是痛風的高發人群,還是高血壓、高血脂、高血糖、冠心病、心力衰竭、肥胖癥等疾病的高發人群。中年痛風患者往往合並有一種或數種疾病,其中以代謝性疾病、心腦血管疾病為主。而這些疾病能引起腎功能下降、高胰島素血癥和胰島素抵抗等,這樣會進一步影響尿酸生成與尿酸排泄,導致血尿酸居高不下,從而給治療帶來困難。同時,治療這些基礎疾病的藥物中,有些也會影響腎排泌尿酸功能下降,在治療痛風的同時,也需要治療這些代謝性疾病,調整相關用藥。
中老年痛風患者常合並高血壓、高血脂或高血糖等代謝性疾病
對痛風患者而言,中年痛風預防有五個焦點
正如劉醫生前面所說,治療痛風的基礎,是生活調理。生活調理主要包括減輕體重、減少暴飲暴食、增加運動等各方面,而對於40~60歲中年痛風患者而言,其預防痛風發作的焦點主要還是來自於以下五個方面:
預防痛風焦點一,控制飲食:嚴格的嘌呤飲食會加大營養不良的風險,但是控制嘌呤飲食可以讓尿酸下降60~90μmol/L作用。控制飲食是痛風間歇期每日嘌呤攝入量在300mg以內;急性期控制在200mg以內;無論間歇期或急性期都避免食用動物內臟、高嘌呤海鮮、濃肉湯、濃魚湯等超高嘌呤食物。同時要控制高糖食物比如高糖水果、碳酸飲料、奶茶、功能飲料、糖果、含糖甜點的攝入;此外控制飲酒,通常都不建議痛風患者飲酒,尤其是啤酒、白酒和黃酒,是誘發急性痛風發作的獨立危險因素。
對於痛風合並代謝性疾病患者,建議地中海飲食為主
預防痛風焦點二,控制體重:中年痛風患者中,普遍出現的是體重增高的問題,畢竟人到中年容易發福。體重指數BMI每增加1,痛風風險會增加18%。因此,對於中年超重或肥胖的痛風患者而言,減肥是改善體型的問題,也是痛風治療的一部分。隻有限制每天總的熱量攝入,在保證均衡營養的前提下通過合理的運動降低體重,才能從整體上降低代謝綜合征和痛風性關節炎的風險。對於40~60歲中年痛風患者而言,控制體重一般來說是要低於理想體重的10%左右,根據自己肥胖的原因對癥治療。
合理減肥,不能追求急於求成
預防痛風焦點三,控制飲水:飲食對於痛風患者來說重要性是不言而喻的。多個指南都推薦痛風和高尿酸血癥患者多飲水,一般來說需要保證每日飲水在1800~2500ml左右的飲水,尤其是避免脫水,因為脫水能讓尿酸濃度進一步升高,保證每日尿量在2000ml以上。但是對於中年痛風患者而言,要註意腎臟功能不全的情況下,飲水的適量與分次飲水的問題,避免一次飲水過多而造成腎臟負擔加重。
飲水要適量,不要一次飲水太多,避免腎臟負擔加重
預防痛風焦點四,控制藥物:有些藥物能對尿酸造成影響。中年痛風患者預防尿酸增高,需要在不影響合並疾病控制的情況下,合理調整相關藥物。一般而言,尤其是阿司匹林、利尿藥等,對於痛風患者的負面作用是存在的,需要調整用藥;而氯沙坦、厄貝沙坦等,已經證實是可以促進尿酸排泄和降尿酸,在降壓治療時可以優先選擇。
容易引發繼發性高尿酸血癥的藥物
預防痛風焦點五,控制運動:中年痛風患者因為年齡變大,骨骼等方面也在逐漸退化,在運動方面應該量力而行,一般建議選擇輕松自在且隨時隨地都能進行的運動,主要包括慢步走、快步走、太極拳、遊泳、做傢務、慢騎自行車等,避免劇烈運動。尤其在運動的時候註意休息、註意防寒保暖,防止關節過度和過多的使用,保持關節部位舒適;急性期痛風患者要避免運動,註意臥床休息。
每日堅持散步也是一種比較好的運動方式
對痛風患者和醫生而言,中年痛風治療的六個要點
對於40歲以上的中年痛風患者的痛風治療而言,因為其高尿酸血癥多年,急性痛風性關節炎發作頻繁,以及多關節炎癥狀增多、痛風石增多等情況出現。所以風濕免疫科醫生對中年痛風患者的治療,需要在針對治療難點做出解決方案的同時,也需要針對中年人的身體狀況進行重點突破。
痛風性關節炎的治療目的是減少或避免急性痛風性關節炎發作,避免關節、腎臟等器官出現損傷或修復損傷,避免或溶解尿酸鹽結晶沉積和痛風石,避免或減少代謝性疾病的發生,讓尿酸持續保持在360μmol/L以下。由於中年痛風患者合並癥多、依從性差、藥物相互作用影響等,所以需要個性化治療;但首要是中年痛風患者自身要做出改變。
中年痛風治療的要點主要包括以下六點:
痛風治療要點一,加強對痛風疾病的認識:痛風首先是一種生活習慣病,中年痛風患者應該正確認識痛風這種疾病,對於痛風的預防、治療、預後等相關知識應該充分掌握;學會從專業風濕免疫科醫生那裡獲取痛風的防治知識,學會信任自己的主診醫生;學會規范治療降尿酸而不是道聽途說采用偏方或所謂“祖傳秘方”。這其中主要還是生活方式的調理,因為改變不良的生活方式是痛風治療的基礎。
正確認識痛風,把握降尿酸治療的時機
痛風治療要點二,重視急性炎癥的控制和預防:痛風急性發作,主要是要控制劇烈的炎癥反應。雖然急性痛風性關節炎是自限性,一般在發作6~12小時到達高峰,而7~10天關節部位紅、腫、熱、痛的癥狀會自我消退。但是如果不及時采用消炎鎮痛的治療,反復發作的炎癥會導致尿酸鹽結晶在關節處沉積加強,從而容易導致痛風石的發生。因此,中年痛風患者在急性痛風性關節炎發作時,應該遵醫囑采用秋水仙堿、非甾體抗炎藥(NSAIDs)或糖皮質激素及時處理癥狀,越早開始治療,癥狀越容易控制。
痛風急性期藥物的作用機制
痛風治療要點三,正確認識藥物的作用和副作用:中年痛風患者常常認為藥物對肝腎功能的影響較大,這也是其依從性較差的原因之一。但是其實對比藥物對肝腎功能的影響而言,我們應該權衡尿酸居高不下是否對肝腎功能影響更大?或者說長期高尿酸血癥和痛風,對身體其他機能也會有相關的損害。目前研究表明,長期的高尿酸會導致腎臟沉積尿酸鹽結晶、肝臟出現脂肪肝等情況的發生。所以中年痛風患者需要瞭解痛風不治療的後果,以及藥物治療的降尿酸作用;同時有經驗的風濕免疫科醫生也會根據肝腎功能情況采用合理用藥,避免副作用的發生。
不同降尿酸藥物的作用靶點
痛風治療要點四,盡量選擇副作用小的藥物:在目前降尿酸藥物中,別嘌呤、非佈司他和苯溴馬隆三種主要藥物其實對肝腎功能的不良影響並不大,可以根據病情情況進行合理選用。但是如果患者本身已經存在腎功能損害,那麼就需要根據腎功能損害程度進行用藥選擇,一般來說,非佈司他對於輕中度腎功能損害並無影響;別嘌醇需要根據腎功能情況調整劑量,苯溴馬隆需要輔助以堿化尿液治療以避免尿酸性腎結石等。此外,為瞭避免腎功能不正常或者有腎結石的患者腎功能損害加劇,一般也是從小劑量藥物使用開始。
腎功能障礙患者降尿酸藥物治療的使用註意
痛風治療要點五,重視間歇期的綜合治療:無論中醫還是西醫,對於痛風的治療都是分急性期和間歇期治療。急性期治療以治標為主,緩解疼痛、控制炎癥、對癥治療;間歇期治療以治本為主,降低尿酸、避免尿酸鹽沉積在關節及器官,保持血尿酸在正常范圍為主。中年痛風患者需要重視間歇期的治療,需要持續、長期、堅持進行降尿酸藥物治療,並且可以根據情況輔助以其他治療,以減少和避免痛風的反復發作。
痛風的長期治療需要進行達標管理
痛風治療要點六,正確瞭解痛風的規范化治療:對於痛風的規范治療,主要是以降尿酸治療為主,但是要把握降尿酸治療的開始時機、藥物和治療方案的選擇、註意事項。40歲以上的中年痛風患者的痛風治療主要還是強調規范化治療,主要治療方案包括藥物降尿酸、免疫吸附治療調代謝、針刀鏡治療清除尿酸鹽結晶、中醫治療保肝保腎和調整免疫力等。現在的痛風治療主要是講究血尿酸長期達標,痛風患者尿酸保持在360μmol/L以下;痛風石、痛風性腎病、尿酸性腎結石患者需要保持在300μmol/L以下;此外,痛風合並其他代謝性疾病患者也需要同時進行合並癥的治療。
痛風患者降尿酸治療的目標
總而言之,對於中年痛風患者而言,信心、耐心是治療的關鍵。因為長期高尿酸血癥,降尿酸治療也需要堅持。不要認為降尿酸治療中痛風性關節炎突然發作,就是治療無效。衡量痛風治療的效果,其標準還是在於尿酸水平是否降低,是否長期在達標水平以下。