檢查單漏檢致死156人,回顧美西北航空255航班87.8.16底特律空難

百密一疏的老司機陰溝翻船

檢查單漏檢致死156人,回顧美西北航空255航班87.8.16底特律空難

電腦模擬:正在執行登機程序的NW255航班,制作:TheFlightChannel

1987年8月16日美國東部時間20時左右,美國密歇根州底特律韋恩縣大都會機場,一架隸屬於美國西北航空公司的麥道MD-82型客機(註冊編號N312RC,1981年出廠,交付於共和航空公司運營,1986年隨著共和航空被西北航空公司收購而一並加入西北航空公司機隊,有意思的是該機當時的塗裝“混搭”著共和航空公司和西北航空公司的風格——機身保留瞭原共和航空公司的藍色條紋,但塗上瞭紅色的西北航空公司標志和白色的垂直尾翼,至事發時機齡6年,屬於一架半新機)正在做起飛前的準備工作。該機將要執飛的是從明尼亞波利斯-聖保羅國際機場起飛經停底特律韋恩縣大都會機場飛往亞利桑那州菲尼克斯天空港口國際機場的NW255航班(最終目的地是加利福尼亞州聖安娜機場)。該機當時總共有2名機組成員、4名乘務組成員和149名乘客。

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空中浩劫畫面:NW255航班當天的航線

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底特律大都會機場俯瞰

149名乘客中有110人來自亞利桑那州,其中22名兒童(最大的12歲,最小的4個月),最著名的乘客為美國職業籃球大聯盟(NBA)菲尼克斯太陽隊最有潛力的主力中鋒——身高2米16、時年23歲的尼克·瓦諾斯和他的未婚妻。其餘39名乘客來自密歇根,紐約,新澤西,佛羅裡達等州。

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尼克·瓦諾斯

執飛NW255航班的機長是時年57歲、年資高達31年、累計20859小時飛行時長、祖籍內華達州拉斯維加斯的約翰·R·茅斯。副駕駛是時年35歲、年資8年、累計8044小時飛行時長、祖籍伊利諾伊州加利納的大衛·J·多茨。兩人都擁有豐富的駕駛DC9/MD80系列客機的執飛經驗。約翰·R·茅斯機長先後執飛過費爾柴爾德FA-27、FA-227;波音727、波音757、波音767;道格拉斯DC-9和麥道MD-80系列客機,在DC9/MD80系列客機上擁有1359小時的執飛經驗並擁有極佳的口碑——所有和茅斯機長共事過的機長和副駕駛都表示“茅斯機長是一個稱職的飛行員,他總是一絲不茍的執行檢查單,嚴格遵守規章制度,不會容忍任何偏離標準程序的行為。”大衛·J·多茨副駕駛在DC9/MD80系列客機上有1604小時的執飛經驗,他的口碑也相當不錯——和他共同執飛過的機長評價他“容易共事、非常有風度、各方面都很好、飛行技術中等以上、工作做得很徹底、是一個合格的飛行員。”約翰·R·茅斯機長和大衛·J·多茨副駕駛總共搭檔執飛瞭18次,對這個年輕人的印象也非常不錯。

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空中浩劫畫面:西北航空NW255航班的機長和副駕駛

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美國西北航空公司塗裝的MD-82客機,航空之傢

約翰·R·茅斯機長(以下簡稱“機長”):“什麼時候才能讓我們起飛呢?”

大衛·J·多茨副駕駛(以下簡稱“副駕駛”):“誰知道呢?”

機長(指著氣象雷達):“你看看這個——”

他指的是正在逼近底特律的幾團風暴雲團,他擔心這些雲團會繼續延誤他們的航程,因為同樣的天氣原因已經導致他們在底特律機場被迫滯留瞭超過半個小時瞭。

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1987年時候的美國西北航空公司標志

機長:“這裡有一團氣流。還有一道在那,相隔25英裡。”

副駕駛:“如果我們能早點離開這裡,否則我們就準備在這過夜吧。如果我們等到風暴過去,勢必會耽誤前往鳳凰城的行程,最好在下雨前離開這鬼地方。”

機長:“看看行李都上飛機瞭沒。”

副駕駛:“看樣子是都已經搬上飛機瞭。”

機長:“好吧,麻煩你告訴塔臺,我們已經準備好要出發瞭。”

副駕駛:“西北航空255呼叫塔臺,我們現在在D15機位,我們已經準備就緒,申請滑出。”

底特律塔臺:“西北航空255,可以滑行。前往21L號”

副駕駛:“21L跑道,西北航空255明白。好瞭,我們獲準滑行瞭。”

機長:“開始執行起飛前檢查單。”

20時32分,NW255航班終於獲準滑出停機坪,在牽引車的推行下,N312RC號機離開瞭D15停機位,機組於20時33分開始執行起飛前檢查單程序並啟動瞭引擎。

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電腦模擬:在牽引車的幫助下推離停機位的NW255航班,制作:TheFlightChannel

機長:“剎車?”

副駕駛:“預位。”

機長:“風擋加熱器?”

副駕駛:“開啟。”

機長:“加壓泵?”

副駕駛:“全部六個都預位。”

……

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本廠長繪制的美國西北航空公司塗裝的N312RC號MD-82客機二視圖

機長:“艙壓控制器?”

副駕駛:“正常。”

機長:“輔助液壓泵?”

副駕駛:“已加壓啟動。”

機長:“信號燈?”

副駕駛:“都已開啟。”

機長:“起飛前檢查單執行完畢。”

此時大都會機場的雨勢又開始加大。

機長:“該死的!又開始下雨瞭!”

底特律塔臺:“西北航空255,請沿C滑行道往3C號中央跑道滑行(由於風向此時已經改變,塔臺將NW255航班的起飛跑道從較長的21L跑道變成瞭較短的3C號中央跑道)。”

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大都會機場3C號跑道示意圖,航空之傢

副駕駛:“C滑行道,西北航空255收到。3C號中央跑道。”

機長:“什麼?改瞭?好,現在往3C號中央跑道,我們走。”

副駕駛:“各位女士們先生們,這裡是駕駛艙廣播,我們現在開始滑行,排在起飛第一順位,預計在2分鐘後起飛。請乘務組就位,謝謝大傢的耐心等待。”

機長:“見鬼,外面看起來比地獄還黑。”

底特律塔臺:“西北航空255,請聯系頻率119.45。”

副駕駛:“西北航空255收到,C滑行道。”

由於能見度低下,機組忙於尋找滑行道,所以副駕駛隻確認瞭滑行道,但沒有確認切換頻率。

副駕駛:“C滑行道在哪裡?”

機長:“好像是右邊的那條,嗯,沒錯,是這條。”

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本廠長繪制的美國西北航空公司塗裝的N312RC號MD-82客機細節1

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本廠長繪制的美國西北航空公司塗裝的N312RC號MD-82客機細節2

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本廠長繪制的美國西北航空公司塗裝的N312RC號MD-82客機細節3

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本廠長繪制的美國西北航空公司塗裝的N312RC號MD-82客機細節4

當差點迷路的機組終於滑行至3C號跑道時,NW255航班已經延誤瞭45分鐘。在這個過程中,副駕駛再次和底特律塔臺聯絡並確認瞭新的119.45聯絡頻率。

副駕駛:“西北航空255已經抵達3C號中央跑道,請求起飛。”

底特律塔臺:“西北航空255,3C號中央跑道剛起飛一架飛機,請等待3分鐘(等待是為瞭讓前一架起飛的飛機產生的尾流有足夠時間消散)。”

副駕駛:“西北航空255明白,得,延誤48分鐘瞭。”

20時44分,塔臺終於向NW255機組發出允許起飛的指令。

底特律塔臺:“西北航空255,3C號中央跑道可以起飛。”

副駕駛:“西北航空255收到,起飛推力。”

隨即機長將油門推至起飛檔位,N312RC號MD-82客機開始在3C號中央跑道加速滑行。由機長負責操縱飛機,副駕駛負責監視儀表並和地面聯絡。

在滑跑過程中,機長突然發現飛機的自動油門並未處在接通模式,同時機載中央控制計算機也並未處在起飛模式狀態。

機長:“油門沒有動靜。”

副駕駛:“自動油門沒有設定。”

機長:“自動油門和(中央控制)計算機都沒有動靜。”

副駕駛:“電腦顯示沒有設定好。”說罷他重新設定瞭自動油門,“現在設定好瞭。”

機長:“好,推力正常。”

副駕駛:“自動油門預位,100節,V1。”

機長:“確認。”

副駕駛:“抬輪。”

機長:“確認。”

隨著機長拉桿,NW255航班前輪順利離地,隨後飛機以170節的速度離地。

但離地後不久,此時飛機離地僅僅50英尺(約15米)。機組的操縱桿就劇烈的抖動起來,這是飛機的失速警告。同時,飛機的飛行姿態也開始左右搖擺起來,沒幾秒就開始向左側傾斜側翻。

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電腦模擬:嚴重左傾的NW255航班,制作:TheFlightChannel

機長:“改平!改平!該死的!”

副駕駛:“要墜機啦!天吶!”

這一幕被底特律塔臺管制員盡收眼底:“塔臺救護直升機102,立即出動,要墜機瞭!”

隨即N312RC號MD-82客機的左側機翼撞上瞭機場附近的一根路燈桿後折斷,飛機即刻又向右側90°翻滾,右側機翼隨即撞上瞭AVIS汽車租賃公司的屋頂。客機機體被重重的摔在米德爾貝爾特高速公路和威克公路的交叉路口上,隨即解體,機身殘骸沿著高速公路滑行瞭將近1公裡後翻滾著撞上瞭94號州際公路/鐵路高架橋附近的一棵樹上,隨即機體斷成數截後發生猛烈的爆炸並起火燃燒。機上2名機組成員、4名乘務組成員和149名乘客除瞭1名名叫賽西莉婭的4歲小女孩重傷僥幸生還外其餘154人全部罹難,同時猛烈的撞擊也撞毀瞭數輛正行駛在米德爾貝爾特高速公路上的汽車,其中2名司機也隨之遇難,使得NW255航班底特律空難的死亡人數達到156人!

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空中浩劫畫面:NW255航班墜毀的連續畫面

“我一直禱告,希望大傢都沒事,我以為那隻是一架小飛機,因為事情發生實在太快瞭,我不知道其實是大飛機,真是糟糕透瞭。”

“我看到一架飛機撞上高架道路變成一個大火球!”

幾名現場的目擊者這麼跟記者描述道。

一名到達現場的消防隊員這麼回憶道:“我們奉命出發執行滅火任務,當時是個下雨的周日夜,然後有人說客機出事瞭,我們的心情大受影響。我的同事丹尼看著我說:‘希望那是一架小飛機。’我們一停車就看到瞭飛機的駕駛艙,以及一塊機身上印著‘西’字,大傢面面相覷,丹尼跟我說:‘看來那是一架大的’,燒焦的屍體和殘骸延綿超過一公裡長,太慘瞭。”

救援人員在墜機現場搜尋瞭5個小時,除瞭救出瞭被壓在座位下的4歲女童賽西莉婭外沒有再找到任何的幸存者。所有屍體和屍塊都被用黃色塑料佈覆蓋起來,結果現場變成瞭一片“黃色海洋”,所有現場人員都心情沉重。

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被NW255航班撞毀的汽車,從駕駛室的損毀程度來看,車內人員必死無疑

NW255航班底特律空難成為美國民航歷史上國內死亡人數第二的慘烈空難。

美國西北航空公司NW255航班底特律空難被收入加拿大大型空難紀錄片《空中浩劫》第九季第三集《Cockpit Chaos(駕駛艙混亂)》

N312RC號機性能數據

機型:MD-82

設計商:麥克唐納-道格拉斯飛機公司

乘員:機組2人+載員155人(最大)

長度:45.06米

翼展:32.85米

高度:9.04米

空重:35629千克

最大起飛重量:67812千克

最大商載:19709千克

發動機:兩臺普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風扇發動機,單臺推力89千牛

最大巡航飛行速度:927千米每小時

最大載重航程:3791千米

附錄:西北航空NW255航班底特律空難調查始末,摘自航空之傢喬善勛的微博(有刪改)

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NW255航班底特律空難墜機現場

美國國傢運輸安全委員會(NTSB)接手瞭事故調查程序,調查員看到滿目瘡痍的場景,感到非常震驚。他們開始收集飛機殘骸和“黑匣子”,這些是破解事故過程的密匙。

調查員也通過殘骸分散的佈局,推斷出客機失事的瞬間。此外還有目擊者向調查員反映他們所看到的事故場景,還有人聲稱在墜機前看到客機的發動機冒出火花。調查員通過一點點細枝末節的信息,逐漸拼湊出事故的全景。

資料顯示,不久前255號航班的發動機曾遭到不明物體的沖擊。調查員將發動機殘骸送至實驗室,但是他們並未從中找到有價值的信息,起火現象可能是飛機撞上瞭障礙物後引發的。說明發動機並不是空難的肇因。

調查員開始關註天氣原因,他們從CVR的語音信息中,聽到飛行員關於天氣原因的擔憂。惡劣的天氣也會對飛行造成威脅,尤其是微下擊暴流,它是一種局部下沉氣流,氣流接觸地面後輝產生一股和龍卷風般破壞力的直線風,並向四周擴散。飛機如果不幸進入這個區域,兇多吉少。

1985年8月2日,達美航空191號航班在準備降落達拉斯-沃斯堡國際機場時失事,當時執飛的L-1011三星式客機就是遇上瞭微下擊暴流,事故共造成136人遇難。1982年7月9日,一架泛美航空759號航班的波音727客機,也是在新奧爾良郊區遭遇微下擊暴流,事故共造成153人遇難。

當時的底特律國際機場,還沒有設備可以精確探測出微下擊暴流。調查員從255號航班起飛前,其他飛行員傳回的信息中,聽到曾有微下擊暴流的發生。調查員雖然從氣象資料發現機場周圍雷暴環繞,但是沒有確鑿證據證實,客機在起飛時遇上瞭微下擊暴流。

檢查單漏檢致死156人,回顧美西北航空255航班87.8.16底特律空難

紐約時報對NW255航班底特律空難的報導,航空之傢

FDR在撞擊中受損嚴重,解析數據還需時日,調查員開始研究其他線索。

氣象原因確實影響瞭飛行計劃,255號航班本來要從21L跑道起飛,最後調整到3C跑道。3C跑道也是較短的一條跑道,飛行員為瞭安全考量,還需算出新的客機起飛數據。調查員發現這也不是事故原因。

調查員從駕駛艙中央儀表板的殘骸中發現異常,通常情況下,飛機起飛時襟翼被設定為11度位置,而255號航班的襟翼設置卻為0度。

襟翼是及以上的活動面,在使用時會改變翼剖面,以增加機翼上的升力。尤其在起飛和降落的階段,襟翼和縫翼是重要的增升裝置。

調查員發現,255號航班剛離地面,客機左翼就撞到瞭燈桿,他們從殘骸中發現,控制縫翼的鋼索在撞擊中斷掉瞭。越來越多的證據表明,255號航班在起飛時,並未展開襟翼和縫翼,調查員還需要FDR的數據證實這一點。

解析出的FDR的數據顯示,255號航班的襟翼和縫翼處於關閉狀態,這讓事故的調查取得突破性進展。

為什麼經驗老道的飛行員會遺忘這個重要的步驟呢?

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MD80系列客機的檢查單程序,航空之傢

CRV的語音記錄顯示,255號航班在起飛前得到調整跑道的指令,惡劣的天氣讓他們尋找跑道也頗費一番周折。兩名飛行員在相互交流時差點迷路,等他們找到跑道的時候,已經落後時刻表45分鐘瞭。當他們準備起飛的時候,卻忽略瞭檢查單中重要的環節——他們跳過瞭設定襟翼的步驟。

襟翼並不是他們遺忘的唯一程序,還有更多。

MD-82的檢查單清晰的標明,起飛前客機電腦應該設置為起飛模式,他們在起飛過程中,自然發現無法啟動自動油門功能。如果此時他們能意識到,需要重新執行檢查單設定,也許會躲過一劫。

通常情況下,如果飛行員沒有放出襟翼,MD-82會自動發出警報聲,提醒飛行員設置襟翼。但是255號航班的駕駛艙語音記錄器中並未留下報警的聲音。

此外,調查員還發現有飛行員報告,MD-80在滑跑起飛中極易觸發襟翼報警系統,他們通常的做法便是拔掉“P-40”斷路器,這樣報警系統便不會誤報,但這也會導致失速警報系統的失效。

調查員看到斷路器的面板上,有重度使用過的痕跡,這也表明飛行員經常拔掉這些設備,以免聽到惱人的誤報聲。

調查員推測,255號航班的飛行員順手拔掉瞭斷路器,天氣原因導致時間上的延誤,讓他們迫不及待的完成檢查單程序。事故原因直至飛行員的操作失誤,調查員也得以重建瞭客機墜毀的場景。

1988年5月10日,NTSB公佈瞭最終的事故報告。

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NTSB發佈的NW255航班底特律空難的最終報告封面,航空之傢

美國聯邦航空局(FAA)開始向美國國傢航空航天局(NASA)尋求幫助。兩者開始聯手研究飛行員起飛前的程序問題,他們發現檢查單的類型五花八門。例如美國空軍使用卷軸式的檢查單。美國航空則采用可遮擋式的檢查單,飛行員隻需完成未執行的項目。

調查員經過梳理後,發現這些檢查單的設計缺乏邏輯性,很容易就會讓飛行員陷入混亂當中。更重要的是,一旦打亂飛行員的檢查順序,他們也不知道再從何處開始。255號航班就是如此,當飛行員執行檢查單時,管制員卻要求他們更換跑道。

航空公司培訓飛行員時,要求他們中斷檢查後,就從頭開始逐一檢查,但這會極為耗費時間。而且具體執行人在於飛行員,他們決定到底從頭開始,還是進行跳躍檢查。

美國官方要求執行檢查單改革,將過長的清單項目予以精簡。隨後,檢查單又從紙質進化為電子版,研究人員還在持續開發更為智能的檢查單系統。

Published in News by Awesome.

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