明明白白做超聲23-2:妊娠期子宮及卵巢超聲多普勒檢查

明明白白做超聲23-2:妊娠期子宮及卵巢超聲多普勒檢查

一、妊娠期子宮及附件血流超聲多普勒檢查

排卵期排卵卵巢及排卵後黃體的血流與對側即可發現差異,受精、著床後子宮動脈血流隨孕周增加、阻力下降,並且胎盤所處的一側子宮動脈血流阻力要低於對側,確保有持續增多的血流進入子宮以適應妊娠期胎兒發育的需要,而這種變化在妊娠20周以後尤為明顯。

(一)子宮及附件血液循環

子宮動脈源自髂內動脈前幹,在腹膜後沿骨盆側壁向下向前走行,經闊韌帶基底部、子宮旁組織到達子宮外側,於子宮頸內口2cm處橫跨輸尿管到達子宮側緣後分為子宮體支和宮頸陰道支。子宮體支供應子宮體、子宮底輸卵管等部位;宮頸陰道支供應子宮頸和陰道上部。卵巢動脈來自腹主動脈(右)和左腎動脈,從卵巢門進入卵巢,供應卵巢,沿途並供應輸卵管(圖1)。

子宮體動脈在進入子宮肌層前橫行至子宮肌層外1/3,分出弓形動脈走行於子宮表面,由弓形動脈發出徑向動脈進入子宮肌層中1/3,分出子宮胎盤動脈(螺旋動脈)穿過蛻膜板進入胎盤母體葉和絨毛間隙,與絨毛內來自胎兒的血液進行物質交換後經蛻膜板進入蛻膜靜脈網,經子宮壁靜脈竇進入母體大循環,形成子宮-胎盤循環(UPC)(圖2)。在20周以後,隨著胎兒的生長發育,螺旋動脈肌層逐漸變薄、消失,血管內徑進行性擴張,血液循環阻力逐漸減小,絨毛間血流灌註增多,以適應胎兒生長發育的需要。

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圖1子宮及附件區血流供應示意圖

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圖2子宮胎盤循環示意圖

(二)子宮及附件多普勒超聲檢查技術

彩色多普勒血流顯像可以通過經陰道或經腹部途徑顯示子宮峽部兩側的子宮動脈及其分支,評價妊娠期血流變化。異常子宮血液循環變化以血流阻力指數升高為主要改變,可能與中孕晚期妊娠並發癥包括胎兒生長受限、子癇前期等有關。多普勒超聲檢查可以獲得子宮動脈的流速和頻譜形態。流速測量的準確性受聲束和血流夾角的影響,其參考意義值得商榷,但頻譜的形態則具有一定臨床意義,所獲得的相對指標,如阻力指數、搏動指數和流速比值則有重要的參考價值。

1.妊娠早期 早期妊娠中子宮動脈相對容易顯示,可以經腹或經陰道檢查子宮動脈。

(1)經腹部超聲檢查技術:孕婦需充盈膀胱,首先於子宮正中矢狀切面顯示子宮頸,向兩側移動探頭即可顯示宮頸旁的子宮動脈;彩色多普勒血流成像技術可以顯示子宮動脈的血流沿子宮體上行,在此處可以獲得子宮動脈的血流頻譜。

(2)經陰道超聲檢查技術:檢查前要求孕婦排空膀胱,取截石位,將陰道探頭放置於陰道前穹隆處,冠狀面或矢狀面均可顯示宮頸旁的子宮動脈。檢查時需要註意避免將陰道動脈或螺旋動脈誤認為子宮動脈。正常情況下子宮動脈血流速度大於50cm/s,妊娠期子宮動脈保持舒張期的高速血流。

2.妊娠中期 由於子宮增大和旋轉,相對於早期妊娠時子宮動脈的顯示難度增加。需要一定的顯示技巧,並需要與毗鄰血管進行鑒別。

(1)經腹部超聲檢查技術:經腹部超聲檢查時,將探頭置於下腹部,顯示髂外動脈後在其內側可以看到與其交叉的子宮動脈。對子宮動脈血流的測量應盡量靠近宮頸。隨著妊娠月份的增加子宮體常常發生旋轉,向後移位的一側子宮動脈顯示的難度明顯增加。

(2)經陰道超聲檢查技術:同早期妊娠子宮動脈檢查。

(三)子宮動脈血流速度曲線及正常參考值

盡管在月經不同時期子宮動脈血流有所不同,非孕期子宮動脈基本為高阻力血流頻譜(圖3A),國內一組研究資料統計瞭50例20~35歲健康非孕期婦女的子宮動脈血流,主要參考值:RI 0.79 ± 0.05,PI 2.08 ± 0.47,S/D 5.09 ± 1.26。從妊娠第6周開始子宮動脈血流即開始增加,並且主要表現為舒張期血流的增加,阻力下降,到第10周時下降就已經很明顯(表1、圖3B),隨著妊娠的繼續,子宮動脈的血流峰值速度逐漸增加,阻力指數和搏動指數逐漸降低(表1、圖4C),至足月妊娠時形成典型的低阻力型血流(圖4D)。

表15-2 11-14孕周子宮動脈血流指數(TAU, n=409)

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PImean = [0.8960 + (2.9771 × CRL-1/2)]2。

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圖3非孕期和妊娠期子宮動脈血流變化

A:非孕期子宮動脈顯示高阻力血流速度曲線 B:11周妊娠子宮動脈顯示舒張期血流速度增加

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圖4孕期子宮動脈血流變化

C:30周妊娠子宮動脈顯示舒張期血流速度明顯增加;箭頭示子宮靜脈持續、勻速的血流速度曲線;D:38周妊娠子宮動脈顯示典型的低阻力型血流速度曲線

檢查時需要註意部分孕婦的雙側子宮動脈血流速度曲線在舒張早期會顯示一個向下的凹陷,稱為舒張早期切跡(PN)(圖5)。曾經認為子宮動脈血流速度曲線的舒張早期切跡與不良妊娠過程有一定的關系,但Gomez等在他們的研究中發現PN在整個妊娠期都可能出現,但愈到晚期PN的發生率越低,11~14周時發生率為46.3%,15~24周發生率為16.5%,24周至足月其發生率為5%。Souza等觀察使用硫酸鎂治療嚴重的產前子癇病人時可以明顯改善孕婦的子宮動脈PI,降低孕婦心率,但對PN沒有明顯的影響。提示某些病人PN的存在並不意味著都會伴發病理性變化,而子宮動脈PI的變化或二者結合可能更有意義。

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圖5妊娠期子宮動脈血流速度曲線的比較

A:妊娠中晚期正常子宮動脈血流速度曲線

B:妊娠期子宮動脈血流速度曲線的舒張早期切跡(箭頭)

母體的疾病可以對子宮動脈的血流產生明顯的影響,如高血壓、糖尿病、動脈硬化、先兆子癇、心臟疾病、腎臟疾病等。資料證實流產、妊娠高血壓疾病早期即可引起子宮動脈PI和RI的增加;中期妊娠時,子宮胎盤灌註血流阻力的增加常常伴有較高的產前子癇、胎兒生長遲緩和胎盤早剝的發生率,理想的評價時間在20~24孕周之間。子宮動脈血流阻力的增加預示著可能有40%~50%的孕婦發生產前子癇,約30%的胎兒將發生發育遲緩;在34孕周前分娩的產前子癇和發育遲緩的胎兒中,其預測的敏感性分別為80%和60%;陰性預測值可以分別達到98%~99%和93%~95%。

上述研究資料僅適用於正常子宮妊娠,對於先天性畸形子宮妊娠時子宮動脈血流的評估尚缺少足夠的研究資料。

子宮靜脈顯示為低速、均勻的血流(圖4C),隨著妊娠周數的增加,也可發現其平均血流速度的增加。出現搏動性血流可能與不良妊娠有關。

有關妊娠期卵巢的血流超聲多普勒檢查研究資料不多。由於妊娠早期黃體分泌孕激素以維持正常妊娠,故黃體的血流明顯增多,阻力下降,舒張期血流明顯增多,用以維持正常的分泌功能。彩色多普勒血流顯像可見排卵側卵巢血流明顯多於對側,黃體周圍顯示環狀的血流信號。經陰道超聲多普勒檢查多能夠顯示清晰的血流頻譜,呈低速、低阻力型,RI平均為0.65 ± 0.015。在12~16孕周以後,由於胎盤功能的逐漸完善,黃體的血流逐漸減少,黃體逐漸萎縮。已經發現,早期妊娠胚胎的異常常伴有黃體血流異常,嚴重時黃體血流可以消失。

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