失眠的中醫診治,建議收藏

失眠

失眠的中醫診治,建議收藏

失眠是由於情志、飲食內傷,病後及年邁,稟賦不足,心虛膽怯等病因,引起心神失養或心神不安,從而導致經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力,輕者入睡困難,或寐而不酣,時寐時醒,或醒後不能再寐,重則徹夜不寐。

失眠是臨床常見病證之一,雖不屬於危重疾病,但常妨礙人們正常生活、工作、學習和健康,並能加重或誘發心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風病等病證。頑固性的失眠,給病人帶來長期的痛苦,甚至形成對安眠藥物的依賴,而長期服用安眠藥物又可引起醫源性疾病。中醫藥通過調整人體臟腑氣血陰陽的功能,常能明顯改善睡眠狀況,且不引起藥物依賴及醫源性疾患,因而頗受歡迎。

失眠在《內經》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”,並認為失眠原因主要有兩種,一是其他病證影響,如咳嗽、嘔吐、腹滿等,使人不得安臥;二是氣血陰陽失和,使人不能人寐,如《素問·病能論》曰:“人有臥而有所不安者,何也?……臟有所傷及,精有所寄,則安,故人不能懸其病也。”《素問·逆調論》還記載有“胃不和則臥不安”是指“陽明逆不得從其道”“逆氣不得臥,而息有音者”,後世醫傢延伸為凡脾胃不和,痰濕、食滯內擾,以致寐寢不安者均屬於此。《難經》最早提出“不寐”這一病名,《難經·四十六難》認為老人不寐的病機為“血氣衰,肌肉不滑,榮衛之道澀,故晝日不能精,夜不得寐也”。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載瞭用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠,至今臨床仍有應用價值。《古今醫統大全·不得臥》較詳細地分析瞭失眠的病因病機,並對臨床表現及其治療原則作瞭較為詳細的論述。張景嶽《景嶽全書·不寐》較全面地歸納和總結瞭不寐的病因病機及其辨證施治方法,“寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。其所以不安者,一由邪氣之擾,廣由營氣之不足耳”,還認為“飲濃茶則不寐,心有事亦不寐者,以心氣之被伐也。”《景嶽全書·不寐·論治》中指出:“無邪而不寐者,……宜以養營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧,隻宜培養氣血,血氣復則諸癥自退,若兼顧而雜治之,則十曝一寒,病必難愈,漸至元神俱竭而不可救者有矣”;“有邪而不寐者,去其邪而神自安也”。《醫宗必讀,不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛,一曰陰虛,一曰痰滯,一日水停,一日胃不和”五個方面。《醫效秘傳·不得眠》將病後失眠病機分析為“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥,若陰虛為陽所勝,則終夜煩擾而不眠也。心藏神,大汗後則陽氣虛,故不眠。心主血,大下後則陰氣弱,故不眠,熱病邪熱盛,神不精,故不眠。新瘥後,陰氣未復,故不眠。若汗出鼻幹而不得眠者,又為邪人表也。”

失眠是以不能獲得正常睡眠,以睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由於其他疾病而影響睡眠者,不屬本篇討論范圍;.西醫學中神經官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現時可參考本節內容辨證論治。

【病因病機】

1.情志所傷或由情志不遂,肝氣鬱結,肝鬱化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐。或由五志過極,心火內熾,心神擾動而不寐。或由思慮太過,損傷心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虛生化乏源,營血虧虛,不能奉養心神,即《類證治裁·不寐》曰:“思慮傷脾,脾血虧損,經年不寐。”

2.飲食不節脾胃受損,宿食停滯,壅遏於中,胃氣失和,陽氣浮越於外而臥寐不安,如《張氏醫通·不得臥》雲:“脈滑數有力不得臥者,中有宿滯痰火,此為胃不和則臥不安也。”或由過食肥甘厚味,釀生痰熱,擾動心神而不眠。或由飲食不節,脾胃受傷,脾失健運,氣血生化不足,心血不足,心失所養而失眠。

3.病後、年邁久病血虛,產後失血,年邁血少等,引起心血不足,心失所養,心神不安而不寐。正如《景嶽全書,不寐》所說:“無邪而不寐者,必營氣之不足也,營主血,血虛則無以養心,心虛則神不守舍。”

4.稟賦不足,心虛膽怯素體陰盛,兼因房勞過度,腎陰耗傷,不能上奉於心,水火不濟,心火獨亢;或肝腎陰虛,肝陽偏亢,火盛神動,心腎失交而神志不寧。如《景嶽全書,不寐》所說:“真陰精血不足,陰陽不交,而神有不安其室耳。”亦有因心虛膽怯,暴受驚恐,神魂不安,以致夜不能寐或寐而不酣,如《雜病源流犀燭·不寐多寐源流》所說:“有心膽懼怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者。”

綜上所述,失眠的病因雖多,但以情志、飲食或氣血虧虛等內傷病因居多,由這些病因引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和,陰陽失調,其基本病機以心血虛、膽虛、脾虛、腎陰虧虛進而導致心失所養及由心火偏亢、肝鬱、痰熱、胃失和降進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心,但與肝、膽、脾、胃、腎關系密切。失眠虛證多由心脾兩虛,心虛膽怯,陰虛火旺,引起心神失養所致。失眠實證則多由心火熾盛,肝鬱化火,痰熱內擾,引起心神不安所致。但失眠久病可表現為虛實兼夾,或為瘀血所致,故清代王清任用血府逐瘀湯治療。

【臨床表現】

失眠以睡眠時間不足,睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復體力與精力為主要證候特征。其中睡眠時間不足者可表現為人睡困難,夜寐易醒,醒後難以再睡,嚴重者甚至徹夜不寐。睡眠深度不夠者常表現為夜間時醒時寐,寐則不酣,或夜寐夢多。由於睡眠時間及深度質量的不夠,致使醒後不能消除波勞,表現為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘,甚至心神不寧等。由於個體差異,對睡眠時間和質量的要求亦不相同,故臨床判斷失眠不僅要根據睡眠的時間和質量,更重要的是以能否消除疲勞、恢復體力與精力為依據。

【診斷】

1.輕者入睡困難或睡而易醒,醒後不寐,連續3周以上,重者徹夜難眠。

2.常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等。

3.經各系統及實驗室檢查,未發現有妨礙睡眠的其他器質性病變。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨臟腑失眠的主要病位在心,由於心神失養或不安,神不守舍而失眠,但與肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠,多為肝火內擾;遇事易驚,多夢易醒,多為心膽氣虛;面色少華,肢倦神疲而失眠,多為脾虛不運,心神失養;噯腐吞酸,脘腹脹滿而失眠,多為胃腑宿食,心神被擾;胸悶,頭重目眩,多為痰熱內擾心神;心煩心悸,頭暈健忘而失眠,多為陰虛火旺,心腎不交,心神不安等。

2.辨虛實失眠虛證,多屬陰血不足,心失所養,臨床特點為體質瘦弱,面色無華,神疲懶言,心悸健忘,多因脾失運化,肝失藏血,腎失藏精所致。實證為火盛擾心,臨床特點為心煩易怒,口苦咽幹,便秘溲赤,多因心火亢盛或肝鬱化火所致。

治療原則

在補虛瀉實,調整臟腑氣血陰陽的基礎上輔以安神定志是本病的基本治療方法。實證宜瀉其有餘,如疏肝解鬱,降火滌痰,消導和中。虛證宜補其不足,如益氣養血,健脾、補肝、益腎。實證日久,氣血耗傷,亦可轉為虛證,虛實夾雜者,治宜攻補兼施。安神定志法的使用要結合臨床,分別選用養血安神、鎮驚安神、清心安神等具體治法,並註意配合精神治療,以消除緊張焦慮,保持精神舒暢。

分證論治

·心火偏亢

癥狀:心煩不寐,躁擾不寧,怔忡,口幹舌燥,小便短赤,口舌生瘡,舌尖紅,苔薄黃,脈細數。

治法:清心瀉火,寧心安神。

方藥:朱砂安神丸。

方中朱砂性寒可勝熱,重鎮安神;黃連清心瀉火除煩;生地、當歸滋陰養血,養陰以配陽。可加黃芩、山梔、連翹,加強本方清心瀉火之功。本方宜改丸為湯,朱砂用少量沖服。

若胸中懊儂,胸悶泛惡,加豆豉、竹茹,宜通胸中鬱火;若便秘溲赤,加大黃、淡竹葉、琥珀,引火下行,以安心神。

·肝鬱化火

癥狀:急躁昂怒,不寐多夢,甚至徹夜不眠,伴有頭暈頭脹,目赤耳鳴,口幹而苦,便秘溲赤,舌紅苔黃,脈弦而數。

治法:清肝瀉火,鎮心安神。

方藥:龍膽瀉肝湯。

方用龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火;木通、車前子利小便而清熱;柴胡疏肝解鬱;當歸、生地養血滋陰柔肝;甘草和中。可加朱茯神、生龍骨、生牡蠣鎮心安神。若胸悶脅脹,善太息者,加香附、鬱金以疏肝解鬱。

·痰熱內擾

癥狀:不寐,胸悶心煩,泛惡,噯氣,伴有頭重目眩,口苦,舌紅苔黃膩,脈滑數。

治法:清化痰熱,和中安神。

方藥:黃連溫膽湯。

方中半夏、陳皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳實理氣和胃降逆;黃連清心瀉火。

若心悸動甚,驚惕不安,加珍珠母、朱砂以鎮驚安神定志。

若實熱頑痰內擾,經久不寐,或徹夜不寐,大便秘結者,可用礞石滾痰丸降火瀉熱,逐痰安神。

·胃氣失和

癥狀:不寐,脘腹脹滿,胸悶噯氣,噯腐吞酸,或見惡心嘔吐,大便不爽,舌苔膩,脈滑。

治法:和胃化滯,寧心安神。

方藥:保和丸。

方中山楂、神曲助消化,消食滯;半夏、陳皮、茯苓降逆和胃;萊菔子消食導滯;連翹散食滯所致的鬱熱。可加遠志、柏子仁、夜交藤以寧心安神。

·陰虛火旺

癥狀:心煩不寐,心悸不安,腰酸足軟,伴頭暈,耳鳴,健忘,遺精,口幹津少,五心煩熱,舌紅少苔,脈細而數。

治法:滋陰降火,清心安神。

方藥:六味地黃丸合黃連阿膠湯。;

六味地黃丸滋補腎陰;黃連、黃芩直折心火;芍藥、阿膠、雞子黃滋養陰血。兩方共奏滋陰降火之效。若心煩心悸,夢遺失精,可加肉桂引火歸元,與黃連共用即為交泰丸以交通心腎,則心神可安。

·心脾兩虛

癥狀:多夢易醒,心悸健忘,神疲食少,頭暈目眩,伴有四肢倦怠,面色少華,舌淡苔薄,脈細無力。

治法:補益心脾,養心安神。

方藥:歸脾湯。

方用人參、白術、黃芪、甘草益氣健脾;當歸補血;遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾,安神定志;木香行氣健脾,使全方補而不滯。若心血不足,加熟地、芍藥、阿膠以養;心血;失眠較重,加五味子、柏子仁有助養心寧神,或加夜交藤、合歡皮、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。若脘悶、納呆、苔膩,加半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾理氣化痰。

若產後虛煩不寐,形體消瘦,面色觥白,易疲勞,舌淡,脈細弱,或老人夜寐早醒而無虛煩之證,多屬氣血不足,治宜養血安神,亦可用歸脾湯合酸棗仁湯。

·心膽氣虛

癥狀:心煩不寐,多夢易醒,膽怯心悸,觸事易驚,伴有氣短自汗,倦怠乏力,舌淡,脈弦細。;

治法:益氣鎮驚,安神定志。

方藥:安神定志丸合酸棗仁湯。;

前方重於鎮驚安神,後方偏於養血清熱除煩,合用則益心膽之氣;清心膽之虛熱而定驚;安神寧心。方中人參益心膽之氣;茯苓、茯神、遠志化痰寧心;龍齒、石菖蒲鎮驚開竅寧;神;酸棗仁養肝、安神、寧心;知母瀉熱除煩;川芎調血安神。若心悸甚,驚惕不安者,加生龍骨、生牡蠣、朱砂。;

【轉歸預後】

失眠一病除部分病程短,病情單純者治療收效較快外,大多屬病程較長,病情復雜,治療難以速效,而且病因不除或治療失當,易使病情更加復雜。屬心脾兩虛證者,如飲食不當;或過用滋膩之晶,易致脾虛加重,化源不足,氣血更虛,又食滯內停,往往導致虛實錯雜。

本病的預後一般較好。

【預防與調攝】

養成良好的生活習慣,如按時睡覺,不經常熬夜,睡前不飲濃茶、咖啡和抽煙等,保持心情愉快及加強體質鍛煉等對失眠的防治有重要作用。

本病因屬心神病變,故尤應註意精神調攝,做到喜惡有節,解除憂思焦慮,保持精神舒暢;養成良好的生活習慣,並改善睡眠環境;勞逸結合等,對於提高治療失眠的效果,改善體質及提高工作、學習效率,均有促進作用。

【結語】

失眠多為情志所傷,久病體虛,飲食不節,勞逸失度等引起陰陽失調,陽不人陰而發;病。病位主要在心,涉及肝、膽、脾、胃、腎。病性有虛實之分,且虛多實少。其實證者,多因心火偏亢,肝鬱化火,痰熱內擾,胃氣失和,引起心神不安所致,治當清心瀉火,清肝瀉火,清化痰熱,和中導滯,佐以安神寧心,常用朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、保和丸等。其虛證者,多由陰虛火旺,心脾兩虛,心膽氣虛引起心神失養所致,治當滋陰降火,補益心脾,益氣鎮驚,佐以養心安神,常用六味地黃丸合黃連阿膠湯、·歸脾湯、安神定志丸合酸棗仁湯等。

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