縮血管藥物在產科麻醉中的應用

來源:國際麻醉學與復蘇雜志,2017,38(08):747-750.

縮血管藥物在產科麻醉中的應用

蛛網膜下腔麻醉是剖宮產麻醉中最常用的麻醉方法,但是產婦在蛛網膜下腔麻醉後易發生低血壓;研究發現,目前糾正低血壓最有效的方法是使用縮血管藥物 。然而,產科縮血管藥物的選擇以及應用方式一直備受爭議,藥物的選擇及應用必須全面考慮到藥物效能,對產婦血流動力學和胎盤血供的影響,以及對胎兒酸堿平衡的幹擾。

縮血管藥物在產科麻醉中的應用

產婦低血壓的發生機制

產婦蛛網膜下腔麻醉後低血壓極為常見,其機制主要是由於交感神經被阻滯後,阻滯平面下的血管擴張、回心血量減少和心排血量降低所致。另外,產婦對局部麻醉藥敏感性降低導致麻醉平面較高 ;麻醉後肌肉松弛加重瞭妊娠子宮對下腔靜脈以及腹主動脈的壓迫,使回心血流量進一步減少;妊娠期交感張力相對增強也是低血壓發生的危險因素之一 。低血壓的危害在於不僅影響產婦重要臟器的血氧供應,還會減少胎盤血供,導致胎兒酸血癥,危及母兒安全。因此,必須采取有效的措施及時糾正低血壓。

理想的產科縮血管藥物

糾正低血壓的諸多方法中最有效的是使用縮血管藥物 。但相較普通人群,產婦對於縮血管藥物的反應性是降低的,這可能與妊娠期壓力反射敏感性降低及血管內皮一氧化氮活性增高有關 。其結果導致產婦縮血管藥物使用量增加,藥物副作用的發生率亦相應增高。

理想的產科縮血管藥物,是一種或幾種能夠特異性代償被阻滯的交感神經功能的藥物,但這是很難實現的。因為隨著阻滯平面升高,交感功能也會隨之改變:它可以是器官特異性(阻滯瞭心交感神經)或是區域特異性(抑制瞭下肢交感活性而代償性增強瞭上肢交感活性),亦或是全身性(抑制瞭腎上腺髓質釋放兒茶酚胺激素)。而縮血管藥物的作用是全身性的,其結果是藥物作用在一些我們不期望發生的器官、血管床甚至胎兒,產生不良影響 。因此,產科縮血管藥物的選擇應當格外謹慎,必須權衡對於母胎的影響程度。

縮血管藥物在產科麻醉中的應用

產科縮血管藥物的合理選擇

縮血管藥物在產科麻醉中的應用

麻黃素與去氧腎上腺素

縮血管藥物在產科麻醉中的應用

麻黃素和去氧腎上腺素是目前產科最常用的縮血管藥物。麻黃素的升壓作用是通過興奮心臟β1受體,加快HR,增加心排血量而實現的。其對胎盤血供影響小,因此受到麻醉醫師青睞。但是,屢有麻黃素引起胎兒酸血癥的報道,其機制可能是麻黃素可以通過胎盤進入胎兒體內,導致兒茶酚胺濃度升高,增加瞭胎兒代謝率 。不過最新研究發現,麻黃素的低效能以及引起胎兒酸血癥可能與藥物用量不足以及錯誤的給藥時機有關。

Bhardwaj等 研究發現,蛛網膜下腔麻醉後預防性靜脈推註麻黃素5 mg後以2.5 mg/min速率持續輸註,結果發現,同其他兩個實驗組(去氧腎上腺素、甲氧明)相比,升壓效果相同,且麻黃素組無產婦不良反應事件以及胎兒酸中毒發生。Kansal等 也以同樣的給藥模式,在BP下降至基礎水平80%~90%開始靜脈推註和持續輸註麻黃素,未發現任何胎兒酸中毒,而且麻黃素總的使用量亦未增加。因此,如何安全、合理地使用麻黃素仍有待深入研究。

去氧腎上腺素是目前臨床上產科麻醉首選的縮血管藥物。它是一種純受體激動劑,具有起效快,不通過胎盤,產婦不良反應發生率低,胎兒酸堿平衡更加穩定等優點。但是,去氧腎上腺素會引起反射性HR減慢和心排血量減少,而這個壓力反射敏感性在妊娠期又是增高的 ,可能對心排血量影響較大。心排血量是影響胎盤灌註最重要的因素,應警惕其不良影響。雖然去氧腎上腺素用於足月健康的產婦和胎兒未有相關副作用的相關報道,但其用於早產、妊娠期高血壓、急癥剖宮產或者胎兒窘迫等病理產科的相關報道很少 。

在最近的一項隨機對照研究中 ,106例產婦因胎兒原因行急診剖宮產,在蛛網膜下腔麻醉後給予麻黃素8 mg或去氧腎上腺素100 μg糾正低血壓,結果發現兩組升壓效果相當,胎兒各項參數及評分差異無統計學意義。但是,該試驗具有一定的局限性,研究中胎兒藥物暴露時間較短(麻醉至胎兒娩出的平均時間為9 min),藥物累積使用量少。因此,去氧腎上腺素在病理產科麻醉中的應用還需進一步探索。

縮血管藥物在產科麻醉中的應用

其他產科縮血管藥物

去甲腎上腺素是目前臨床上休克治療的一線藥物,鮮有用於產科的報道。它能激動受體,收縮容量血管,增加回心血量。同時適度激動β受體,通過興奮心臟β1受體提高HR,增加心排血量;激動血管上β2受體,舒張相應血管,降低外周血管阻力,增加靜脈回流 。而且,兒茶酚胺類藥物很少通過胎盤,那麼對於胎兒亦較安全。Ngan Kee等 開展瞭一項隨機對照試驗,比較瞭去甲腎上腺素和去氧腎上腺素對於剖宮產蛛網膜下腔麻醉後母兒的影響,結果顯示,兩種藥物降壓效果相同,但去甲腎上腺素組產婦HR、心排血量明顯增高,外周血管阻力降低,而兩組的胎兒情況差異無統計學意義。該研究結果引起瞭廣泛的關註,有評論認為去氧腎上腺素用於產科似乎前景廣闊,但其安全性及有效性還有待進一步研究 。

甲氧明是一種α腎上腺素能受體激動劑,主要通過增強外周血管阻力和提高回心血量升高血壓。有研究發現,它比麻黃素升壓效果更好且不會導致胎兒酸血癥 ;但也有研究認為,有引起反應性高血壓的風險 。盡管有不少的研究報道,但是目前臨床上很少使用甲氧明。美芬丁胺的升壓機制和麻黃素相似,在印度使用廣泛。最近一項美芬丁胺和去氧腎上腺素的隨機對照試驗發現,兩者升壓效果相似,胎兒的血氣分析參數也沒有明顯差異,但去氧腎上腺素組心動過緩和反應性高血壓的發生率明顯增高 。在德國,Akinor(去甲麻黃堿/茶堿那林)用於糾正蛛網膜下腔麻醉後低血壓有幾個世紀的歷史 ,它通過激動β受體和環單磷酸腺苷,產生正性肌力作用,使每搏量增加,但HR和外周血管阻力不變 ,然而還缺乏與其他縮血管藥物的對比研究。

產科縮血管藥物的合理運用

預防性給藥與治療性給藥

在既往的研究中,僅在BP降低後才會給予縮血管藥物。但是,藥物起效往往滯後於BP降低所造成的病理生理改變;即使是短暫的,未被糾正的低血壓也易導致胎盤低灌註。最近的一項隨機對照研究顯示,蛛網膜下腔麻醉後早期預防性輸註去氧腎上腺素相比治療性單次註射對維持產婦血流動力學穩定更加有利 ,雖然藥物總的使用劑量增加,但是與單純性給予治療劑量組相比,胎兒的評分和酸堿平衡差異都沒有明顯統計學意義。早期預防性給藥加強藥物的效能,減少瞭低血壓的發生率。

最近,越來越多的研究都指出,蛛網膜下腔麻醉後任何程度的BP下降都是不安全的,低血壓防治的最佳策略是蛛網膜下腔麻醉後最大限度使用縮血管藥物把收縮壓維持在100%基礎收縮壓水平,對母兒最為安全 。Ngan Kee等 在蛛網膜下腔麻醉後應用大劑量的去氧腎上腺素把目標血壓分別控制在80%、90%和100%基礎水平,結果發現SBP維持在100%能明顯減少產婦低血壓和惡心嘔吐的發生率,胎兒臍動脈pH值相對最高。而預防性使用麻黃素的結果卻恰恰相反 ,雖然預防性大劑量使用麻黃素能顯著減少低血壓的發生率,但是卻增加瞭胎兒酸血癥的發生率。這些發現都為我們臨床合理用藥提供瞭幫助。

預防性持續輸註與預防性單次註射

目前,去氧腎上腺素的研究多數采用的都是預防性輸註模式,而對於預防性單次註射的研究很少。Neves等比較瞭3種輸註模式:持續輸註(0.15 μg·kg-1·min-1)、預防性單次註射(50 μg)和治療性單次給藥(50 μg)。結果顯示:蛛網膜下腔麻醉後低血壓的發生率分別為17.5%、32.5%和85%;雖然持續輸註的效果最好,但是試驗中50 μg預防性單次註射的劑量較小。

最近,Lee等研究瞭預防性單次註射不同劑量的去氧腎上腺素對於糾正蛛網膜下腔麻醉後低血壓的效果,分別比較瞭1.0 μg/kg、1.5 μg/kg和2.0 μg/kg,結果顯示:1.5 μg/kg組低血壓發生率最低,而2.0 μg/kg組反應性高血壓發生率最高;1.5 μg/kg去氧腎上腺素用於預防性單次註射效果最好,其相當於90~120 μg的單次註射量。曾有研究報道,去氧腎上腺素用於預防蛛網膜下腔麻醉後低血壓的ED95的量是122 μg 。Doherty等 比較瞭去氧腎上腺素預防性恒速輸註(120 μg/min)和預防性單次推註(120 μg)去氧腎上腺素的效果,結果發現單次推註的升壓效果最好,尤其在蛛網膜下腔麻醉後6 min內。因此,預防性單次註射去氧腎上腺素用於糾正蛛網膜下腔麻醉後早期低血壓似乎效果更佳。

傳統輸註系統與閉環輸註系統

縮血管藥物的輸註模式也更趨於個體化和智能化。最近,越來越多的國外臨床研究都使用瞭一種新的輸註模式——閉環(closed-loop)輸註系統,把BP數據整合在瞭輸註泵內,根據擬定的程序化公式,調整縮血管藥物的輸註 。如Sia等 開發的“智能化”系統,當SBP低於基礎水平90%時,系統自動推註50 μg去氧腎上腺素,當出現低血壓伴隨心動過緩時,改輸註麻黃素;無創血壓每隔15 s測量1次;麻醉醫師無需手動給藥。

Ngan Kee等比較瞭電腦程控系統——通過SBP數值調整去氧腎上腺素的輸註速率(0~100 μg/min),和手動輸註模式——當SBP低於基礎水平時,以100 μg/min速率衡速輸註,當SBP高於基礎水平時停藥,BP每隔1 min采集一次。結果發現,兩組低血壓、高血壓、惡心嘔吐的發生率無差別。這些新模式都為臨床麻醉開拓瞭新的視野,但是目前也僅僅用於臨床研究,其安全性還存在質疑。比如:僅以BP為觀察指標,而忽略瞭HR和心排血量的變化;根據BP數據調整用藥存在一定的滯後性;而產婦體位改變,肢體挪動或者寒戰亦會對BP測量造成影響 。

總之,產科縮血管藥物的合理選擇和應用模式應當根據不同產婦的情況以及血流動力學參數的變化進行個體化的調整。隨著無創心排血量監測等技術在剖宮產麻醉中的廣泛應用,人們對血管活性藥物的認識亦將更加深入 。

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