對話中南醫院ECMO團隊帶頭人:個性化使用,患者存活率更高

對話中南醫院ECMO團隊帶頭人:個性化使用,患者存活率更高

夏劍認為,ECMO的上機、預後評估、病人管理,都需要專業的團隊來進行。

對話中南醫院ECMO團隊帶頭人:個性化使用,患者存活率更高

夏劍與同事們。 受訪者供圖

文 | 新京報記者 王昱倩

編輯|郭琛 校對 | 盧茜

本文約3045字,閱讀全文約需6分鐘

疫情暴發以來的每個日子,夏劍帶領的急診危重癥搶救團隊,都在與死神賽跑。

夏劍是武漢大學中南醫院急診中心副主任,也是該院ECMO團隊的帶頭人。他對新京報記者表示,比起普遍將ECMO技術作為“挽救治療”的措施,根據病人的特征,個性化評估上機時機,患者的存活率更高一些。

ECMO(體外膜肺氧合)技術俗稱“葉克膜”“人工肺”,其原理是將體內的靜脈血引出體外,經過特殊材質人工心肺,旁路氧合後註入患者動脈或靜脈系統,起到部分心肺替代作用。

早在2019年12月底,夏劍就在金銀潭醫院使用ECMO救治新冠肺炎病患。1月28日,中南醫院宣佈用ECMO技術成功救治一名重癥患者。夏劍認為,ECMO的上機、預後評估、病人管理,都需要專業的團隊來進行。

目前有5名患者ECMO已取下

對話中南醫院ECMO團隊帶頭人:個性化使用,患者存活率更高

新京報:在你經手的案例中,有多少上ECMO之後,病情改善的?

夏劍:目前成功脫機的,我們醫院大概有5個吧。上ECMO治療的話,是十幾個病人,大概12、13個左右。

新京報:2020年1月,中南醫院用ECMO技術成功救治瞭新冠肺炎重癥患者胡某。你的團隊是怎麼應用ECMO救治的?

夏劍:胡某發病在黃岡,在當地治療瞭幾天。轉到我們這裡,不到兩天的時間,就進展為重度的ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)。他的病情進展比較快,表現為持續高熱,肺部影像情況在兩天之內持續變壞。經過呼吸機支持治療,我們會診認為,這個人的病情可能會進一步加重。

當時我們判斷是否上ECMO時,作瞭預後評估,同時考慮並發癥和風險。上瞭ECMO後,他就慢慢地恢復瞭。從急診轉到ICU病房之後,大概一個星期就脫機瞭。後來又脫瞭呼吸機,轉到普通病房,不久就出院瞭。

新京報:看到你半個月前的朋友圈,一個使用過ECMO的病人,都能用手機和傢人視頻瞭。她的救治效果算是不錯的?

夏劍:她現在已經出院很久瞭。當時剛送來,是嚴重的ARDS,血氧飽和度維持不住。最多也就能維持幾個小時吧。所以我們做瞭緊急插管,覺得不行,馬上做瞭評估,其間大概兩三個小時,就上ECMO瞭。

她應該是ECMO上得最快的。上得越早,效果越好。約一周的時間,她就撤機瞭,復查肺部,恢復得很好。再有兩天,又脫離呼吸機瞭,很快就慢慢康復瞭。大體總結下,這例效果好的原因:患者比較年輕,我們評估得快。

新京報:你們有個72歲的新冠肺炎患者病例,他年紀偏大,最後也用ECMO成功救治瞭。

夏劍:年輕一些的病人,預後評估更好一些,生存率高。有些危重病人,基礎疾病不多,傢庭比較配合,我們還是給他用瞭,就比如這位72歲的患者。他送來的時候是病毒肺、呼吸衰竭,上瞭ECMO,八、九天脫機瞭。

新京報:2019年12月底,你在金銀潭醫院使用ECMO搶救危重癥病人時,效果並沒有現在這麼好,是什麼原因?

夏劍:做瞭五例,都沒有搶救過來,效果不太好。

早期的時候,對這個疾病也瞭解得少。我們主要是給他ECMO上機,做單向技術的支持。其他的搶救我們沒有參與多少。病人管理是整體管理,ECMO隻是一項技術。並不是說,有瞭ECMO就死不瞭人瞭。

新京報:你支援其他醫院的情況怎麼樣?

夏劍:其他醫院如果有需求的話,我們一般是把設備帶過去,給他上好,再把病人拖到我們這兒管理。因為你的設備,別人也不熟,也不一定有管理團隊,放在那裡用不好的話,等於白讓這個病人死掉瞭。

很多病人用呼吸機支撐不住,沒辦法轉運到我們這兒來再上。他可能在路上就死瞭。那我們就快速地過去,先上瞭ECMO把他穩住,路上轉運的時候就很安全。當然,不是所有人都有轉運的能力,需要專業的團隊來做。

對話中南醫院ECMO團隊帶頭人:個性化使用,患者存活率更高

夏劍正在救治患者。受訪者供圖

要個性化評估ECMO上機時機

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根據夏劍等人發表在《中華急診醫學雜志》上的論文《新型冠狀病毒肺炎體外膜肺氧合支持治療專傢共識》,上ECMO之前,先給患者做一個預後評估,得出一個RESP(呼吸體外膜肺存活預測量表)分數。

評分越高,提示患者的預計生存率越高。評分小於-8,患者預計生存率小於30%,評分大於等於8,預計生存率大於90%。RESP考量的參數有很多,比如患者年齡、免疫功能受損、ECMO啟動前的機械通氣時間等。評分越高的患者,就越優先上ECMO。

新京報:你怎樣把握上ECMO的最佳時機?

夏劍:根據病情,個性化評估上機時機,患者的存活率更高一些。這需要一個專業的團隊來準確地把握他的時機,要不然,上晚瞭也沒啥意義。

說白瞭,還是看這個團隊的實力。早期金銀潭醫院,後來有其他醫院,發現上瞭ECMO,患者的存活率並不高。也有存活率高的,比如我們醫院,還有上海的一些醫院,於是提出一些觀點:早期ECMO治療要作利弊性評估,針對不同病人的特征,個性化地使用ECMO,可能成活率更高一些。

新京報:按照傳統的治療方法,ECMO是危重病人救治的最後一道防線。從實踐來看,你怎麼看這種觀點?

夏劍:《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》針對重型、危重型患者的治療中,ECMO被列入“挽救治療”。

按照傳統的治療,比如經鼻高流量、無創呼吸機支持、氣管插管以及俯臥位通氣等氧療方法。如果這些都不能解決,就考慮上ECMO。

但是我們覺得,這些手段一個個來,最後到ECMO,就可能導致延遲。

當然,這還要後期更多的病例進一步證實這個事情。畢竟新冠肺炎是一個新的病種,也不能說哪些手段有效,哪些無效。隻能說,有些治療手段要在之後作一個評估,看它大概在什麼位置、什麼水平上。

新京報:從中南醫院成功救治的幾例患者來看,上ECMO都是比較快的,很快作瞭預後評估,就上瞭ECMO。

夏劍:目前,從我們做的幾個病例來看,如果ECMO作為“挽救治療”,存活率就偏低。所以為瞭提高存活率,應該早期幹預,甚至跳過俯臥位通氣這些相關的診療措施,來做ECMO的評估。

這些事情都沒有定論。我們看呢,早上的效果,要比延遲或者挽救性治療的效果好。所以,現在就要求,你的評估時間點要更密集一些。根據病情個性化評估上機時間,要更仔細、精密一些。

ECMO不是萬能的

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新京報:很多人都將ECMO看作救命神器。但你一直說,不能神化ECMO技術。

夏劍:從目前來看,(上ECMO的病人)大部分都死瞭,隻有那麼幾個活著的。瀕危狀態的,就算上瞭ECMO,活下來的也很少。所以我還是強調,早期的支持治療很重要,專業團隊的預後評估很重要。

新京報:危重病人中,有呼吸衰竭的,更嚴重的是多器官衰竭的,通常來說,ECMO技術能救得回來嗎?

夏劍:缺氧之後導致多器官衰竭的案例很多。要不然,死亡率也不會這麼高。死亡的大部分原因是肺受損瞭導致全身的機體缺氧,後期就會出現多器官衰竭、系統衰竭等各方面的問題。

ECMO也不可能一輩子在上面,如果他的肺恢復不瞭的話,隻能拿下來。

新京報:現在你們有多少臺ECMO設備?

夏劍:疫情早期,ECMO設備是非常少的,的確是不夠。

國傢調瞭一部分機器過來,現在相對充足多瞭。我們醫院原本有一臺,後來又借來一臺。雷神山醫院調撥下來兩臺後,我們之間也相互調著用。有時,幾個院區共用幾臺機器。總體而言,目前還基本上夠。

新京報:ECMO設備的需求現在還嚴峻嗎?

夏劍:現在武漢的疫情開始收尾,新發的病例越來越少,重癥的也更少瞭。目前的重癥病例,大多是之前還滯留住院的。所以對ECMO的需求也相對少一些瞭。但說實話,需求一直都有。

另外的關鍵是,有機器也要有人——具備相關能力的團隊。機器其實調起來也快,團隊培養的話,可能就更麻煩一點。

ECMO的上機、後期管理、使用過程中的病人監測,都需要專業的團隊來進行,不是所有人都能上的。所有人都能上的話,一上ECMO把病人管理死瞭,也是可能的,畢竟還有並發癥。

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